Rawat Jalan
Manfaat Asuransi Kesehatan Prevensia
CAR Asuransi Jiwa
Diajukan untuk : Jaminan Rawat Jalan (Penggantian 80%)
| No | MANFAAT | A0020 | A0025 | A0030 | A0040 | A0050 |
| 1 | Biaya Pemeriksaan Dokter per kunj per hari *) | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 40.000 | 50.000 |
| 2 | Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis per kunj per hari | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 60.000 | 70.000 |
| (dengan Surat Pengantar dari Dokter Umum)**) | ||||||
| 3 | Biaya Pemeriksaan Dokter & Obat per kunj per hari | 50.000 | 60.000 | 70.000 | 80.000 | 100.000 |
| 4 | Biaya Pembelian Obat-Obatan sesuai Resep Dokter per tahun | 750.000 | 850.000 | 1.000.000 | 1.250.000 | 1.750.000 |
| 5 | Biaya Pemeriksaan Lab. atas Rujukan Dokter per tahun | 300.000 | 350.000 | 400.000 | 500.000 | 750.000 |
| 6 | Biaya Fisioterapi per kunj per hari | 31.250 | 37.500 | 43.750 | 50.000 | 62.500 |
| 7 | Biaya Administrasi per kunj per hari | 10.000 | 10.000 | 10.000 | 10.000 | 10.000 |
| Batas maksimum penggantian klaim per tahun | 1.975.000 | 2.310.000 | 2.695.000 | 3.310.000 | 4.430.000 | |
| Premium per tahun : | ||||||
| Penggantian 80% | ||||||
| per Karyawan /Suami | 261.100 | 302.800 | 355.000 | 443.800 | 600.400 | |
| per Karyawati /Istri | 348.100 | 403.700 | 473.300 | 591.700 | 800.600 | |
| per Anak - Anak | 208.900 | 242.300 | 284.000 | 355.000 | 480.400 | |
| Penggantian 100% | ||||||
| per Karyawan /Suami | 326.300 | 378.500 | 443.700 | 554.700 | 750.500 | |
| per Karyawati /Istri | 435.100 | 504.600 | 591.600 | 739.600 | 1.000.700 | |
| per Anak - Anak | 261.100 | 302.800 | 355.000 | 443.800 | 600.400 | |
Ketentuan yang berlaku untuk premi standard ini
1. usia masuk peserta 15 hari s/d 64 tahun
2. *) sudah termasuk biaya akupuntur, dimana yang diganti hanya sebatas jasa dokter saja (berlaku pula untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan keahlian
dan alat2 akupuntur)
3. **) yang bioleh langsung tanpa rujukan adalah dokter specialis anak(usia anak <7 tahun), mata, kandungan (bukan utk yg berhub dgn kehamilan, dan orthopedi.
4. Hanya berlaku sistim reimbursement. Premi di atas tidak berlaku untuk penggantian sistim klaim provider atau diluar sistim reimbursement
5. Tidak termasuk biaya in-house clinic
6. Biaya Fisioteraphi per kunj per hari dapat diganti menjadi biaya fisioterapi per tahun dgn batasan benefit 4 kali dari batasan per kunj per hari
7. worldwide coverage
8. klaim utk benefit dokter specialis yang tidak ada surat rujukan dokter umum (kec yang diatur dalam point 3) maka akan diganti dgn benefit dokter umum
9. Apabila ada klaim dokter & obat dalam 1 kwitansi maka harus diganti di benefit dokter & obat